*お名前

ふりがな

*性別

男性 女性

*年齢

------ 0-2歳 3-5歳 6-9歳 10-15歳 16-19歳 20-29歳 30-39歳 40-49歳 50-59歳 60-69歳 70-79歳 80歳以上 ※15歳以下の方は保護者の同伴が必要です。

*メールアドレス

　(確認用)

*電話番号

*ご希望の教室（複数選択可）

池袋校 護国寺校 江古田校 桜台校

第一希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

第１希望の開始時間

------ 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 　（体験レッスンは約30分間です。レッスン可能な時間帯の開始時間をご記入ください）

第１希望の終了時間

------ 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 　（体験レッスンは約30分間です。レッスン可能な時間帯の終了時間をご記入ください）

第二希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

第２希望の開始時間

------ 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 　（体験レッスンは約30分間です。レッスン可能な時間帯の開始時間をご記入ください）

第２希望の終了時間

------ 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 　（体験レッスンは約30分間です。レッスン可能な時間帯の終了時間をご記入ください）

楽器経験（ご希望コースの経験を教えてください）

経験なし 経験あり その他 　

楽器の有無（体験レッスン当日のレンタル楽器の準備をします。声楽やピアノの方は必要ありません）

持っている 持っていない その他

その他（講師の性別や複数の楽器のレッスン、ご要望や質問などございましたらご記入ください）

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